Η αρθρίτιδα στην παιδική και εφηβική ηλικία.
Τόσο για τα παιδιά με αρθρίτιδα όσο και για τους γιατρούς που ασχολούνται με τη θεραπεία τους, η εκπαίδευση του κοινού είναι μια από τις μεγαλύτερες προκλήσεις. Οι πιο πολλοί άνθρωποι αλλά και πολλοί γιατροί αποτυγχάνουν να συνειδητοποιήσουν ότι η αρθρίτιδα στα παιδιά είναι ένα υπαρκτό πρόβλημα. Πολλά παιδιά υποφέρουν για μήνες ή και χρόνια προτού τεθεί η διάγνωση της αρθρίτιδας και ξεκινήσει η ενδεδειγμένη θεραπεία. Αλλά το πρόβλημα δεν σταματά εδώ.
Τα παιδιά με αρθρίτιδα συχνά αντιμετωπίζουν προβλήματα επειδή οι δάσκαλοι και οι συμμαθητές τους δε πιστεύουν ότι μπορεί να πάσχουν από τη νόσο αυτή και δεν ξέρουν τι να περιμένουν από ένα παιδί με αρθρίτιδα ή δεν γνωρίζουν τίποτα για τη φύση της νόσου. Σαν αποτέλεσμα όταν το παιδί τελικώς διαγνωστεί με αρθρίτιδα στην οικογένεια μπορεί απλά να λεχθεί να το βάλουν σε αναπηρική καρέκλα γιατί «δεν μπορεί να γίνει τίποτα». Αυτό όμως είναι εντελώς εσφαλμένο.
Η αρθρίτιδα προσβάλει περίπου ένα στα χίλια παιδιά κάθε χρόνο. Ευτυχώς οι περισσότερες από αυτές τις περιπτώσεις είναι ήπιας μορφής. Παρόλα αυτά περίπου ένα στα 10.000 παιδιά μπορεί να εμφανίσει πιο οξεία μορφή της αρθρίτιδας που δεν υποχωρεί εύκολα. Πολλά παιδιά εμφανίζουν αυτό που ονομάζεται οξεία αντιδραστική αρθρίτιδα η οποία εμφανίζεται σαν επακόλουθο λοίμωξης από ιούς ή βακτήρια. Η αρθρίτιδα αυτή είναι συχνά αρκετά έντονη για μια σύντομη χρονική περίοδο, αλλά συνήθως εξαφανίζεται μέσα σε λίγες εβδομάδες ή μήνες. Η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι ο πιο κοντινός τύπος αρθρίτιδας ο οποίος επιμένει για μήνες ή και χρόνια κατά περίσταση.
Υπάρχουν τρείς κύριοι τύποι νεανικής ιδιοπαθούς αρθρίτιδας οι οποίοι διαχωρίζονται μεταξύ τους από το πώς ξεκινάνε.
Η ολιγοαρθρική νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα ορίζεται από τη συμμετοχή λιγότερων από τεσσάρων αρθρώσεων κατά την έναρξη της. Αυτός είναι ο τύπος που συχνά ξεκινά στα νέα κορίτσια με τη μορφή πρησμένου γόνατου ή αστραγάλου που εμφανίζεται χωρίς να έχει προηγηθεί κάποιος τραυματισμός ή να υπάρχει κάποια εξήγηση. Συνήθως είναι ανώδυνη αλλά κάποιος θα παρατηρήσει ότι το γόνατο μοιάζει πρησμένο ή ότι το παιδί περπατάει περίεργα. Όταν η αρθρίτιδα προκαλεί πρωινή δυσκαμψία, οι γονείς αργούν να την αντιληφθούν και να εκφράσουν ανησυχία γιατί πάντα όλα δείχνουν καλά μόλις ξυπνήσει για τα καλά το παιδί και ξεκινήσει τις δραστηριότητές του. Ο τύπος αυτός της αρθρίτιδας είναι συνήθως πολύ ήπιος και θεραπεύεται μόνο με τη χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, αλλά μπορεί να προκαλέσει δυο πολύ σοβαρά προβλήματα. Το πιο σημαντικό πρόβλημα είναι ότι τα παιδιά με ολιγοαρθρική νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα θα εμφανίσουν μια φλεγμονή του οφθαλμού (ιριδοκυκλίτιδα).
Η φλεγμονή αυτή δεν είναι επώδυνη αλλά αν δεν ανευρεθεί και θεραπευτεί μπορεί να οδηγήσει στην ουλοποίηση του φακού και σε μόνιμη οπτική βλάβη (ακόμα και τύφλωση). Κατά την έναρξη της μπορεί να γίνει αντιληπτή μόνο από οφθαλμίατρο με τη χρήση ενός ειδικού οργάνου που ονομάζεται «σχισμοειδής λυχνία».
Επειδή η βλάβη αυτή εμφανίζεται συχνότερα στα παιδιά με θετική εξέταση για αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) σε όλα αυτά τα παιδιά συστήνεται να εξετάζονται από ειδικούς οφθαλμίατρους κάθε τρείς μήνες. Όλα τα άλλα παιδιά με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα πρέπει να κάνουν οφθαλμολογική εξέταση κάθε έξι μήνες. Κανείς δεν έχει ακόμα μπορέσει να εξηγήσει τη σύνδεση μεταξύ της αρθρίτιδας και της νόσου των οφθαλμών ή γιατί είναι πιο συχνή στα παιδιά με θετικά ΑΝΑ. Γνωρίζουμε όμως ότι είναι υπαρκτή και ότι είναι σημαντικό να σιγουρευτούμε ότι όλα τα παιδιά θα εξεταστούν από οφθαλμίατρο.
Το δεύτερο σημαντικό πρόβλημα με την ολιγοαρθρική νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι ότι μπορεί να γίνει αιτία τα οστά των ποδιών να αναπτυχθούν με διαφορετικό ρυθμό με αποτέλεσμα το ένα πόδι να είναι μακρύτερο από το άλλο. Όταν συμβεί αυτό τα παιδιά υποχρεώνονται να βαδίζουν κουτσαίνοντας. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να βλάπτεται το γόνατο και το ισχίο πράγμα που οδηγεί σε πρόωρη αρθρίτιδα λόγω «φθοράς» των αρθρώσεων πριν ακόμα την ενηλικίωση του παιδιού κάτι το οποίο πρέπει κατά το δυνατόν να αποτρέπεται.
Ευτυχώς, κατανοούμε με ποιο μηχανισμό συμβαίνει αυτό, όταν το γόνατο ή μια άλλη άρθρωση φλεγμαίνει από την αρθρίτιδα η παροχή αίματος σε αυτό αυξάνεται. Τότε, όπως και στην περίπτωση ενός φυτού που ποτίζεται περισσότερο από τα φυτά που βρίσκονται δίπλα του, αναπτύσσεται με ταχύτερο ρυθμό και σε μεγαλύτερο μέγεθος. Πάντα προσπαθούμε να σταματήσουμε τη φλεγμονή. Τις περισσότερες φορές η θεραπεία είναι επιτυχής και η διαφορά στο μήκος μεταξύ των δυο ποδιών του παιδιού δεν είναι σημαντική. Στην αντίθετη περίπτωση μπορούμε να κάνουμε δυο πράγματα. Πρώτα μπορούμε να τοποθετήσουμε ένα πάτο στο παπούτσι του κοντύτερου ποδιού του παιδιού για να αντισταθμίσουμε τις συνέπειες του διαφορετικού μήκους των ποδιών. Αυτό δεν βοηθάει σε τίποτα στην κατάσταση του γόνατου αλλά αποτρέπει την υπερβολική φθορά του ισχίου και επιτρέπει στο παιδί να κινείται με πιο φυσικό τρόπο. Το επόμενο βήμα είναι να παρακολουθούμε την ανάπτυξη. Καθώς ένα παιδί πλησιάζει στην πλήρη σωματική του ωρίμανση ένας ορθοπεδικός μπορεί να εξετάσει τις ακτινογραφίες των ποδιών και να προσπαθήσει να προβλέψει πότε θα σταματήσουν να αναπτύσσονται τα οστά. Αν το πόδι με την αρθρίτιδα είναι 3 εκατοστά πιο μακρύ από το άλλο πόδι, θα εξετάσουν τις ακτινογραφίες και θα προσπαθήσουν να εικάσουν πότε έχουν απομείνει 3 εκατοστά ανάπτυξης και στα δυο πόδια. Τότε θα σταματήσουν την ανάπτυξη του ποδιού που είναι πιο μακρύ έτσι ώστε το κοντύτερο πόδι να μπορέσει να το φτάσει σε μήκος. Αυτό μπορεί να γίνει με μια πολύ απλή χειρουργική επέμβαση.
Η πολυαρθρική νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι ο τύπος στον οποίο συμμετέχουν περισσότερες των τεσσάρων αρθρώσεων από την έναρξή της. Αυτός ο τύπος είναι πολύ πιο σοβαρός τόσο εξαιτίας του μεγαλύτερου αριθμού αρθρώσεων που συμμετέχουν όσο και εξαιτίας του γεγονότος ότι με την πάροδο του χρόνου τείνει να επιδεινώνεται. Τα παιδιά που πάσχουν από αυτή μπορεί να αντιμετωπίζουν μεγάλες δυσκολίες με τις καθημερινές δραστηριότητες και να χρειαστεί να αντιμετωπιστούν επιθετικά. Το πιο σημαντικό για το γιατρό είναι να τεθεί η νόσος υπό πλήρη έλεγχο το συντομότερο δυνατόν. Για να γίνει αυτό μπορεί να απαιτηθεί η χορήγηση αρκετά ισχυρών φαρμακευτικών σκευασμάτων, αλλά είναι σημαντικό να γίνει. Ένα πράγμα που πρέπει να προσέξουμε είναι η χρήση στεροειδών (π.χ. πρεδνιζόνης). Σε σοβαρές περιπτώσεις αυτό μπορεί να καταστεί αναγκαίο, αλλά δεν είναι «πραγματική» λύση. Τα στεροειδή κάνουν τους ασθενείς με αρθρίτιδα να αισθάνονται υπέροχα, αλλά η χρήση τους δεν είναι εντελώς αθώα. Όλα δείχνουν καλά αλλά στην πραγματικότητα δεν είναι, αφού η παρατεταμένη χρήση τους για μεγάλες περιόδους προκαλεί πολλά προβλήματα όπως χαμηλό ανάστημα και αποδυνάμωση των οστών. Οποτεδήποτε χρειαστεί να χορηγήσουμε θεραπεία με στεροειδή σε ένα παιδί θα πρέπει να τη διακόψουμε το συντομότερο δυνατόν. Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα αρκούν για πολλά παιδιά με πολυαρθρική νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα· για πιο σοβαρές περιπτώσεις απαιτείται η «ενέσιμη θεραπεία» ή τα «δεύτερης γραμμής» φάρμακα όπως η σουλφασαλαζίνη και η μεθοτρεξάτη. Οι σοβαρές περιπτώσεις στις οποίες απαιτείται χορήγηση στεροειδών ή «δεύτερης γραμμής» φαρμάκων πρέπει να βρίσκονται υπό την παρακολούθηση πεπειραμένων γιατρών.
Ο πιο ανησυχητικός τύπος της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι η συστημική εκδήλωση της νόσου. Ο τύπος αυτός νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας ξεκινά με υψηλούς πυρετούς και εξάνθημα. Σε αυτή την κατάσταση είναι πολύ σημαντικό να σιγουρευτούμε ότι ο ασθενής πάσχει όντως από τη συστημική μορφή της νόσου και όχι από άλλη λοίμωξη κάποιου είδους. Ένα από τα πιο σημαντικά ευρήματα του τύπου αυτού νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι ότι ο πυρετός υποχωρεί κάποιες ώρες της μέρας ενώ συνήθως είναι υψηλός για μια ή δύο φορές κάθε μέρα. Σε αυτές τις φάσεις το παιδί δείχνει πολύ άρρωστο και δεν θέλει να το αγγίζουν, αλλά όταν ο πυρετός πέσει επανέρχεται και δείχνει και αισθάνεται καλύτερα. Ο τύπος αυτός αρθρίτιδας προβληματίζει τους γιατρούς. Μερικές φορές εξαφανίζεται και δεν επανεμφανίζεται ποτέ. Άλλες φορές ο πυρετός και το εξάνθημα εξαφανίζονται αλλά η αρθρίτιδα εξελίσσεται με την πάροδο του χρόνου και μπορεί να γίνει πολύ σοβαρή. Στον τύπο αυτό αρθρίτιδας μπορεί να συμμετέχουν τα εσωτερικά όργανα και σπάνια μπορεί να γίνει επικίνδυνη για τη ζωή του παιδιού. Επιπρόσθετα με τα άλλα προβλήματα τους τα παιδιά αυτά έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν παρενέργειες στη φαρμακευτική αγωγή και πρέπει να παρακολουθούνται πολύ στενά.
Υπάρχουν πολλοί τύποι αρθρίτιδας που μπορεί να προσβάλλουν τόσο παιδιά όσο και εφήβους, τους οποίους μερικοί γιατροί τους κατατάσσουν μαζί ως περιπτώσεις νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας, αλλά έχουν διαφορετικές εκβάσεις και πρέπει να μελετώνται ξεχωριστά. Το πιο ενδιαφέρον είναι ότι αυτοί προσβάλουν συχνότερα μεγαλύτερα παιδιά (άνω των 8 χρόνων) και εφήβους ενώ η τυπική νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα προσβάλει κυρίως νεότερα παιδιά. Τέτοια είναι η περίπτωση εφήβων με αρθρίτιδα με θετικό ρευματοειδή παράγοντα και συμμετοχή των μικρών αρθρώσεων των χεριών και των ποδιών. Ο ρευματοειδής παράγοντας είναι ένα αιματολογικό εύρημα που είναι παρόν στους περισσότερους ενήλικες με ρευματοειδή αρθρίτιδα αλλά απουσιάζει στα περισσότερα παιδιά με νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα. Ανευρίσκεται στην ομάδα των παιδιών που παρουσιάζουν ρευματοειδή αρθρίτιδα τύπου ενηλίκου που ξεκινά πρώιμα. Λόγω της πρώιμης έναρξης της αρθρίτιδας η ομάδα αυτή μας δημιουργεί μεγάλες ανησυχίες και τα παιδιά που ανήκουν σε αυτή πρέπει να αντιμετωπίζονται επιθετικά. Ενώ συχνά θα πάσχουν από αρθρίτιδα δια βίου.
Ένας δεύτερος τύπος ρευματοειδούς αρθρίτιδας που είναι πιο κοινός στα μεγαλύτερα παιδιά είναι η σπονδυλοαρθροπάθεια. Τα τυπικά ευρήματα της σπονδυλοαρθροπάθειας είναι η πρώιμη συμμετοχή των ισχίων και άλλων μεγάλων αρθρώσεων. Επιπρόσθετα οι τύποι αυτών των αρθρίτιδων τείνουν να είναι ασυμμετρικοί (δηλαδή η μια πλευρά του σώματος έχει επηρεαστεί περισσότερο από την άλλη). Το καθοριστικό εύρημα σε αυτά τα παιδιά είναι ότι όχι μόνο έχουν φλεγμαίνουσες αρθρώσεις αλλά εμφανίζουν φλεγμονές και γύρω από τους τένοντες. Συχνά δε εμφανίζουν πόνο στον αστράγαλο ή την πτέρνα λόγω της φλεγμονής των τενόντων. Σε μερικές ήπιες περιπτώσεις η φλεγμονή του τένοντα εμφανίζεται χωρίς εμφανώς διογκωμένες αρθρώσεις.
Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι η σπονδυλοαρθροπάθειες είναι διαφορετικές από τη νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα αν και ομοιάζουν και ότι η καλύτερη θεραπεία είναι διαφορετική όπως και η έκβαση τους. Επιπλέον πρέπει να αναζητούμε προσεκτικά αποδείξεις άλλων νόσων που μπορούν να συνδεθούν με σπονδυλοαρθροπάθειες. Αυτές περιλαμβάνουν τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, τη ψωρίαση, το σύνδρομο Reiter και το σύνδρομο Βehcet. Τα παιδιά με σπονδυλοαρθροπάθειες που μας δημιουργούν τη μεγαλύτερη ανησυχία είναι τα αγόρια που είναι θετικά στο αντιγόνο HLAB27. Αυτά κινδυνεύουν να εμφανίσουν αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα.
Παρόλα αυτά τα περισσότερα παιδιά με σπονδυλοαρθροπάθειες εξελίσσονται ομαλά. Γενικά στα παιδιά με αρνητικό HLAB27 που δεν πάσχουν από κάποια σχετιζόμενη νόσο, η αρθρίτιδα είναι πιο πιθανό να εμφανίζεται και να εξαφανίζεται για περίοδο ετών (σε σχέση με τη νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα), αλλά είναι λιγότερο πιθανό να είναι πολύ σοβαρή και καταστροφική. Δυστυχώς, ξεκινήσαμε να αναγνωρίζουμε τη διαφορετικότητα των παιδιών με σπονδυλαρθροπάθειες από τα μέσα της δεκαετίας του 1970 με αποτέλεσμα να μην διαθέτουμε ακόμα δεδομένα μακροπρόθεσμης παρακολούθησης των παιδιών αυτών.
Με την κατάλληλη θεραπεία η υγεία των παιδιών με όλες αυτές τις μορφές αρθρίτιδας θα βελτιωθεί με την πάροδο του χρόνου.
Όντως η συντριπτική πλειοψηφία των παιδιών με αρθρίτιδα μεγαλώνουν και ζουν φυσιολογικές ζωές χωρίς σημαντικές δυσκολίες. Ακόμα και για σοβαρές περιπτώσεις με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, την κατάλληλη φυσιοθεραπεία και εργοθεραπεία και την κατάλληλη εγχείρηση αν αυτή κριθεί αναγκαία ουσιαστικά κανένα από αυτά δεν καθηλώνεται σε αναπηρική καρέκλα. Κάθε γιατρός έχει να εξιστορήσει περιπτώσεις παιδιών που έδειχναν σε πολύ άσχημη κατάσταση αλλά εξελίχθηκαν πολύ καλά και άλλων που έδειχναν σαν να μην είχαν τίποτα σοβαρό αλλά εξελίχθηκαν πολύ άσχημα αν και οι τελευταίες είναι σπάνιες περιπτώσεις.
Μπορούμε να φροντίσουμε με εξαιρετικό τρόπο τα παιδιά με αρθρίτιδα. Σήμερα για πάνω από το 95% των παιδιών με αρθρίτιδα δεν χρειαζόμαστε νέα φάρμακα ή θαυματουργές παρεμβάσεις παρά μόνο τη σωστή εφαρμογή των γνώσεων και πόρων που ήδη διαθέτουμε. Όσο συντομότερα διαγνωστεί και τεθεί υπό τη σωστή αγωγή και φροντίδα το παιδί σας τόσο καλύτερα θα είναι τα αποτελέσματα.
Υπάρχουν τρία σημαντικά πράγματα που πρέπει να έχουμε στο μυαλό μας για κάθε παιδί ή έφηβο με αρθρίτιδα. Πρώτον είναι η σωστή αναγνώριση και διάγνωση της νόσου. Δεύτερον είναι η σωστή θεραπεία από έναν πεπειραμένο γιατρό με διεπιστημονική υποστήριξη στο πλευρό του από φυσικοθεραπευτές, εργοθεραπευτές και ορθοπεδικούς χειρουργούς. Τρίτον είναι η σωστή εκπαίδευση του ασθενούς και της οικογένειάς του.
Οι άνθρωποι που πάσχουν από αρθρίτιδα δεν διαφέρουν από οποιοδήποτε άλλον άνθρωπο στον κόσμο. Όλοι έχουν την ανάγκη να μεγαλώσουν, να δουλέψουν, να παντρευτούν και να κάνουν οικογένεια. Μερικοί θα αντιμετωπίσουν κινητικές δυσκολίες. Πολλοί δεν θα μπορούν να εκτελέσουν μικρές εργασίες που θα διακρίνετε μόνο αν τους παρατηρήσει κανείς προσεκτικά. Κάποιοι θα γίνουν επαγγελματίες αθλητές ή στρατιωτικοί αλλά ελάχιστοι θα μείνουν ολοκληρωτικά ανάπηροι από την ασθένεια τους. Υπάρχουν πολλά περισσότερα παιδιά που υποχρεώθηκαν σε αναπηρία επειδή τους έλεγαν ότι δεν μπορούν να κάνουν διάφορα πράγματα από ότι παιδιά με πραγματική αναπηρία λόγω της ασθένειάς τους. Ποτέ δεν θα πρέπει να αποδεχόμαστε να λέγεται σε ένα παιδί με αρθρίτιδα ότι πρέπει να χρησιμοποιεί αναπηρική καρέκλα. Σχεδόν σε κάθε περίπτωση πρέπει να είμαστε σε θέση να διορθώσουμε το πρόβλημα και να τα κάνουμε να περπατήσουν ξανά. Για αυτό το λόγο είναι τόσο σημαντική η εκπαίδευση τόσο των γιατρών όσο και του κοινού. Πρέπει όλοι να γνωρίζουμε ότι τα παιδιά μπορεί να πάσχουν από αρθρίτιδα και πρέπει να διαγνωστούν και να αντιμετωπιστούν σωστά. Και από τη στιγμή που θα γίνει αυτό πρέπει να βεβαιωθούμε ότι θα φτάσουν να αξιοποιήσουν όλο τους το δυναμικό. Πρέπει όλοι να θυμόμαστε να αντιμετωπίζουμε τα παιδιά με αρθρίτιδα κατά τον ίδιο τρόπο με οποιονδήποτε άλλο. Χρειαζόμαστε την ίδια πειθαρχία, την ίδια αντοχή και τον ίδιο σεβασμό με όλα τα άλλα παιδιά. Η αρθρίτιδα μπορεί να προσβάλει το σώμα αλλά δεν πρέπει ποτέ να της επιτραπεί να προσβάλει το μυαλό.
